ЗППП - заболевания передающиеся половым путем
Поиск лекарств : Аптеки Москвы|Каталог
ЗППП Современная тактика ведения беременных и детей, больных сифилисомt
Сопутствующие заболевания

Несвоевременное лечение ЗППП способствует появлению сопутствующих заболеваний...

Форум ЗППП

Общение без последствий...

История читателя

Как я узнал о своей болезни...

Архив жирнала ЗППП

Полный архив журнала ЗППП на нашем сайте www.ozppp.ru
Материалы для специалистов: журнал ЗППП

Современная тактика ведения беременных и детей,
больных сифилисом

К.К. Борисенко, O.K. Лосева, О.В. Доля

ЦНИКВИ МЗ РФ

 

Представлены данные о росте заболеваемости врожденным сифилисом в РФ. Обсуждаются три главных аспекта проблемы: профилактика, диагностика и оптимизация схем лечения. Обнаружение сифилиса у беременной является показанием к лечению, а не к прерыванию беременности, если она желанна. Назначение профилактического лечения беременным, больным сифилисом требует дифференцированного подхода. Показаниями для проведения профилактического лечения беременных являются: серорезистентность, поздно начатое специфическое лечение (после 28 недели беременности). Для специфического лечения беременных до 18 недели беременности были использованы дюрантные препараты пенициллина, после этого срока предпочтение отдавали растворимому пенициллину или препаратам средней дюрантности. Диагностика врожденного сифилиса осуществлялась с помощью тест-систем для ИФА различных фирм. При лечении и профилактике раннего врожденного сифилиса применяли экстенциллин и ретарпен. Детям с серорезистентностью после специфического лечения назначали прокаин-пенициллин или цефтриаксон.

 

С 1990 г. заболеваемость сифилисом взрослого населения стала постепенно повышаться, а за последние 2 года ее рост принял характер эпидемии. За этим не мог не последовать рост заболеваемости сифилисом у детей (см. рисунок).

Согласно статистическим данным Минздрава РФ, в 1992 г. в России зарегистрировано 123 ребенка, заболевших сифилисом (из них 31 врожденным сифилисом), в 1993 г. - 279 (46 врожденным), в 1994 г. - 656 (118 врожденным), в 1995 г. - 1539 (221 врожденным), в 1996 г. - 2626 (469 врожденным), в 1997 г. - 3387 (713 врожденным). Как видно, эта проблема приобрела особую актуальность. Три главных аспекта проблемы: профилактика врожденного сифилиса, его диагностика и оптимизация методов лечения.

Профилактика врожденного сифилиса состоит, в первую очередь, в своевременном выявлении заболевания у беременной и ее адекватном лечении. Принятое в нашей стране обязательное трехкратное серологическое обследование беременных женщин (в первой и второй половине беременности й обычно при поступлении в родильный дом) полностью себя оправдывает. За рубежом также признано необходимым серологическое обследование беременных в первом и третьем триместрах беременности [1].

 

 

Однако в настоящее время в нашей стране эти мероприятия не всегда выполняются по ряду обстоятельств (нестабильность социальных» Экономических и межличностных отношений; резкое увеличение миграционных процессов; рост проституции; раннее начало половой жизни и т. д.). В результате, часть беременных не состоит на учете в женской консультации и не обследуется до родов. Именно поэтому дети, больные врожденным сифилисом, чаще рождаются у юных матерей, женщин, ведущих асоциальный образ жизни, женщин, планирующих отказ от ребенка и потому не состоящих на учете в женской консультации.

Современное течение и исход беременности у больных сифилисом характеризуются значительным снижением числа случаев поздних выкидышей, преждевременных родов и мертворождений. В отношении исходов беременностей при серорезистентности данные литературы противоречивы. С одной стороны, у женщин со стойко положительным КСР, получивших полноценное лечение, известны случаи самопроизвольных абортов, мертворождений, преждевременных родов и даже случаи рождения ребенка с врожденным сифилисом [2], с другой - положительные исходы беременности и рождение здорового потомства при условии проведения профилактического лечения во время беременности [3].

Единственный путь заражения плода - передача инфекции от больной сифилисом матери через плаценту. Известно, что инфицирование плода не выявляется до 18-й нед беременности. Плод до 16 нед недостаточно зрелый, чтобы прореагировать на антиген с образованием антител [4]. Патогенез врожденного сифилиса зависит в значительной мере от иммунного ответа плода и в меньшей степени - от цитодеструктив но го действия бледной трепонемы. Наличие сифилиса у беременной создает ряд проблем не только у венерологов, но и у акушеров-гинекологов. В настоящее время не существует научно обоснованных критериев в качестве показаний для прерывания беременности у больной сифилисом женщины. Встречаются случаи, когда рекомендуется аборт либо прерывание беременности в поздние сроки на фоне отягощенного акушерского анамнеза. Между тем, современные методы лечения сифилиса позволяют с большой вероятностью предотвратить врожденный сифилис у ребенка при выявлении заболевания у женщины в первые 2 триместра беременности. Если сифилис диагностирован позже, то, во-первых, прерывание беременности уже запоздало, во-вторых, лечение беременной является также и лечением плода и, наконец, родившийся ребенок должен получать лечение по показаниям. В связи с вышесказанным мы полагаем, что обнаружение сифилиса у беременной является показанием к лечению, а не к прерыванию беременности, если она желанна.

Совершенствование методик специфической терапии беременных, выбор оптимальных препаратов пенициллина заставляют с новых позиций взглянуть на существующую традицию профилактического лечения будущих матерей. Такое лечение основывается на том, что у женщины, лечившейся по поводу сифилиса, во время беременности может происходить активизация сифилитической инфекции. Согласно существующим методическим рекомендациям, не подлежат профилактическому лечению только те беременные, которые завершили специфическое лечение до беременности и имели стойко отрицательный КСР в течение года до ее наступления. Эти критерии сегодня представляются чрезмерными. В настоящее время проведение профилактического лечения показано только женщинам, у которых констатирована серорезистентность, атакже женщинам, получившим специфическую терапию во время беременности. И в обоих случаях вопрос о целесообразности профилактического лечения проблематичен. Профилактическое лечение у беременных с серорезистентностью не приводит к негативации КСР, тем не менее, у таких женщин дети обычно рождаются здоровыми. Под нашим наблюдением находились 10 беременных с серорезистентностью, которым не проводилось профилактическое лечение. У б из них уже родились здоровые дети, не нуждавшиеся в лечении. При обследовании в возрасте 3 мес КСР у этих детей отрицателен. Дети находятся на клинико-серологическом контроле.

Работа по поиску дифференцированного подхода к назначению профилактического лечения беременным с серорезистентностью продолжается. По нашему мнению, профилактическое лечение в современной ситуации следует проводить избирательно, по показаниям, в частности, исходя из данных УЗИ. УЗИ дает возможность прогнозировать поражение плода, а раннее выявление фетоплацентарной недостаточности у женщин, больных либо болевших сифилисом, позволяет решить вопрос о профилактическом лечении в сочетании с антигипоксической терапией плода. Если же специфическое лечение начато во время беременности, то его полноценность должна обеспечивать также и надежную профилактику врожденного сифилиса. Нами проведено только специфическое лечение прокаин-пенициллином 30 беременных с различными формами сифилиса в сроки от 8 до 35 нед. У 16 из них родились здоровые дети, остальные беременные находятся под наблюдением.

Отказ от проведения профилактического лечения без убедительного обоснования мы считаем преждевременным, но вопрос о показаниях к нему, о возможности отказа от него в тех или иных конкретных ситуациях должен быть обоснован, а выводы - основательно аргументированы. Только после этого можно давать рекомендации для широкого внедрения.

Методы специфического лечения беременных постоянно совершенствуются. С 1993 г. получило распространение амбулаторное лечение ранних форм сифилиса, для которого применялся отечественный бициллин-3, с 1995 г. - зарубежные препараты: экстенциллин и ретарпен. К 1998 г. была разработана методика использования при раннем сифилисе бициллина-1. Стремление освободить беременных от госпитализации при проведении специфического и профилактического лечения дало основание применить у них вышеуказанные методики. Лечение растворимым пенициллином или препаратами средней дюрантности (новокаиновая соль пенициллина, прокаин-пенициллин) обеспечивает трепонемоцидную концентрацию в сыворотке крови, органах и тканях плода [5-9]. Поэтому мы рекомендуем применять дюрантные препараты пенициллина (ретарпен, экстенциллин) для специфического лечения беременных до 18й нед беременности. После этого срока специфическое и профилактическое лечение предпочтительно проводить растворимым пенициллином либо препаратами пенициллина средней дюрантности.

В сложных условиях роста заболеваемости увеличивается роль ранней клинической и лабораторной диагностики сифилиса. Распознавание врожденного сифилиса при наличии выраженных клинических проявлений не представляет особых трудностей. Современный врожденный сифилис диагностируется обычно на основании положительных серологических реакций (КСР, РИФ, РИТ), наличия кожных проявлений, костных изменений, начальных изменений сосудистой оболочки глаза, явлений ринита, увеличения печени и селезенки, патологии ликвора.

Диагностика раннего врожденного сифилиса затруднена в следующих ситуациях: (1) когда сложно провести дифференциальную диагностику между наличием заболевания у ребенка и трансплацентарной передачей антител от матери; (2) при наличии клинических симптомов, которые не являются патогномичными для врожденного сифилиса, и (3) когда приходится проводить дифференциальный диагноз скрытого и манифестного врожденного сифилиса [10].

Методы лабораторной диагностики сифилиса включают: прямые тесты, основанные на непосредственном выявлении возбудителя в очагах поражения, и серологические тесты для выявления антител, представленные нетрепонемными и трепонемными тестами.

За рубежом для диагностики сифилиса, в том числе раннего врожденного, общепринятыми являются РПГА, VDRL, RPR, РИФ-абс [11], Для подтверждения диагноза и решения вопроса о необходимости лечения при возможности используется тест 19S-IgM-PHO-a6c [12].

Однако в настоящее время одним из самых распространенных методов исследования в различных областях медицины стал ИФА. Одной из причин широкого применения ИФА с диагностической целью является возможность автоматизации теста. ИФА в серодиагностике сифилиса относится к трепонемным специфическим тестам и предназначен для выявления специфических антител в сыворотке крови и ликворе больных сифилисом, а также для дифференцирования ложноположительных результатов, полученных в стандартных серологических реакциях на сифилис. Теоретически, антитела против IgM определяются в сыворотке новорожденного при условии, что в его тканях находятся бледные трепонемы [13]. Эти антитела выявляются в организме больного уже через 2 нед после инфицирования. Благодаря высокой молекулярной массе они не проникают через нормальную плаценту от матери к плоду, поэтому образование трепонемоспецифических IgMантител в крови ребенка указывает на развитие у него инфекции. Нами испытывались различные тест-системы для ИФА-диагностики как отечественного, так и зарубежного производства. Предварительные выводы свидетельствуют о диагностической ценности рекомбинантной тест-системы НПО "Вектор-Бест" при диагностике врожденного сифилиса, однако для окончательного суждения необходимы дальнейшие исследования.

В настоящее время получены обнадеживающие данные испытаний полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР-диагностика при сифилисе - это скорее ближайшее будущее, нежели настоящее. При врожденном сифилисе для ПЦР-диагностики могло бы быть информативным использование ткани зародышевой части плаценты и биологических сред ребенка: сыворотки крови, ликвора. Вопрос о целесообразности подобных исследований может быть решен после соответствующих научных исследований.

Одним из наиболее заметных достижений отечественной сифилидологии в последние годы является внедрение в практику препаратов пенициллина различной степени дюрантности [14]. Нами в лечении и особенно профилактике раннего врожденного и приобретенного сифилиса у детей применяются дюрантные препараты пенициллина, в частности, экстенциллин и ретарпен. Для специфической терапии препараты назначаются из расчета 100 ООО ЕД/кг массы на инъекцию внутримышечно двукратно с интервалом 7 дней. Подобное лечение можно проводить при отсутствии у ребенка патологии в ликворе. При невозможности выполнения спинномозговой пункции рекомендуется применение натриевой или новокаиновой соли пенициллина, а также прокаин-пенициллина.

Специфическое лечение прокаин-пенициллином проводится из расчета 100 000 ЕД/кг массы 1 раз в сутки на протяжении 14 дней. Отдаленные результаты указанного лечения прослеживаются. Профилактическое лечение детей проводится экстенциллином и ретарпеном в той же дозе внутримышечно однократно.

Нами проанализировано 182 истории болезни детей, получавших так называемое "профилактическое лечение по схеме раннего врожденного сифилиса" с 1992 по 1997 г. У 82 женщин специфическое лечение начато с 30-36-й нед беременности и завершено к моменту родов. Однако их дети получили не профилактическое лечение в течение 14 дней, а полноценное специфическое лечение в течение 28 дней, в котором не было необходимости. У 100 наблюдавшихся нами женщин диагноз сифилиса был установлен либо в родах, либо сразу после них. Их дети получили полноценное специфическое лечение, однако диагноз врожденного сифилиса им установлен не был. Существующая практика назначения детям профилактического лечения в объеме специфического приводит к гиподиагностике врожденного сифилиса, а в половине случаев - к необоснованному проведению лечения.

Таким образом, в диагностике, лечении, профилактике и тактике ведения пациентов с врожденным сифилисом остается целый ряд нерешенных вопросов.

В настоящее время нами наблюдаются дети, специфическое лечение которых не увенчалось успехом и у которых констатирована серорезистентность. В подобных случаях нами применяется прокаин-пенициллин либо цефтриаксон в возрастных дозировках от 20-50 мг/кг массы внутримышечно 1 раз в сутки на протяжении 10 дней.

Все вышесказанное указывает на необходимость пристального внимания к проблеме врожденного сифилиса у детей, которая не является исключительно венерологической, а требует непосредственного участия врачей смежных специальностей (гинекологов, невропатологов, неонатологов и врачей-лаборантов).

 

Литература

  1. Manning R; Moodley J; Ross S. Syphilis in pregnant black women. South Af Med Jl985; 67 (24): 966-967.
  2. Бухарович МИ. Исходы беременностей у больных серопозитивным сифилисом. Вопр проф и лен заболеваний детского возраста. Донецк, 1967:131-133.
  3. Лубошевская-Зенина ЛИ. Исходы беременности у женщин с упорно положительными серологическими реакциями. Тр Воронеж мед ин-та 1970:80,143,148.
  4. Dippel AL. The relationship of congenital syphilis to abortion and miscarriage and the mechanisms of intrauterine protection. AmJObstet Gynecol 1994; 47; 3: 18-21.
  5. Навашин CM; Фомина ИИ. Рациональная антибиотикотерапия. М., 1982:495 с.
  6. Федорова ЛД. Лечение больных ранними манифестными формами сифилиса бензатин бензил-пенициллином (экстенциллином). Автореф дисс ... к. м. н. , М., 1996, 11 с.
  7. Чиханатова АГ. Фармакокинетическое обоснование применения бициллина-1 при лечении больных ранними формами сифилиса. ЗППИ 1997; 2:16-17.
  8. Клусова ЕВ. Концентрация пенициллина в сыворотке крови у больных сифилисом при лечении прокаин-пенициллином. Тез докл юбилейн конф, поев 75-летию ЦНИКВИ;
    1:86.
  9. Каримов КС. Однокурсовой метод лечения больных свежими формами сифилиса новокаиновой солью пенициллина. Автореф дисс ... к. м. н., М., 1998. 11с.
  10. Кекилова ГА. Непрерывный метод лечения и профилактики раннего врожденного сифилиса. Автореф дисс... к. м. н., М., 1987. 14с.
  11. Scotti AI et al. Fluorescent antibody test for neonatal congenital syphilis: a progress report. JPediatr 1969; 75:11291133.
  12. Ulrich R; Kuhesein A. Die Bedeutung des 19S-IgM~FTAABS-Test bei 30 TPSA poasitiven? Klinisch unauf-falligen syphilia Patienten in Beurteilung der Therapiedurftigkeit. Z Hautr 1986; 61 (4): 179-184.
  13. Merlin S et al. Importance of specific IgM-antibodies in 116 patients with various stages of syphilis. Genitourin Med 1985; 61 (2);82-87.
  14. Кочанов ВП; Зверькова ФА. Использование экстенциллина для превентивного лечения сифилиса у детей. Тез докл VII Рос съезда дерматовен. Казань, 1996:52.

 


Вернуться с содержанию ЗППП 1999 ╧ 2



Отзывы, раздел: Современная тактика ведения беременных и детей, больных сифилисомt:

Ваше имя:
Отзыв:
Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>