ЗППП - заболевания передающиеся половым путем
Поиск лекарств : Аптеки Москвы|Каталог
ЗППП Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧4 1997г.
Сопутствующие заболевания

Несвоевременное лечение ЗППП способствует появлению сопутствующих заболеваний...

Форум ЗППП

Общение без последствий...

История читателя

Как я узнал о своей болезни...

Архив жирнала ЗППП

Полный архив журнала ЗППП на нашем сайте www.ozppp.ru
Материалы для специалистов: журнал ЗППП

ЖУРНАЛ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ ╧4 1997г.

Оригинальные статьи

Иммунотерапия при хроническом персистирующем урогенитальном хламидиозе

М.А. Гомберг, А.М. Соловьев, А.В. Некрасов, А.С. Иванова

ЦНИКВИ, кафедра дерматовенерологии ММСИ, ГНЦ-Институт иммунологии
Проанализирован опыт лечения 53 больных ХП УГХ, 26 из которых получали традиционные иммуномодуля торы, а 27- новый иммуномодулятор полиоксидоний. Исчезновения инфекции достигли у 77% больных 1 -й группы и 96% - 2-й группы. При условии тщательного контроля и обследования больных применение иммуномодуляторов открывает новые подходы к лечению ХП УГХ.

Проблема хламидийной урогенитальной инфекции весьма актуальна. Трудности возникают при лечении любых ее форм. Несмотря на внедрение в клиническую практику различных новых антибиотиков, поток больных урогенитальным хламидиозом, в т. ч. хроническим рецидивирующим, не только не уменьшается, но постоянно растет.

Далеко не все диагностические лаборатории имеют возможности для выявления хламидий на разных стадиях болезни, поэтому увеличивается количество сомнительных результатов, растет гипердиагностика.

При отсутствии надежной диагностики осложненных и длительно протекающих форм хламидийной инфекции часто проводятся сложные, многоэтапные курсы терапии, одновременно назначаются несколько различных антибиотиков и иммунных препаратов, что не только не излечивает хламидиоз, но и ухудшает общее состояние больного.

О различных способах диагностики, тактике лечения больных хламидийной инфекцией, критериях излеченности немало сказано и написано [1,2]. Наибольшие трудности возникают при лечении хронической рецидивирующей инфекции. Так как хламидиоз часто протекает без выраженной клинической симптоматики и не всегда вовремя диагностируется, удельный вес хронической формы этого заболевания повышается.

Мы предложили выделить особую форму хламидиоза - хронический персистирующий урогенитальный хламидиоз (ХП УГХ) [3].

Диагноз ХП УГХ ставится на основании культурального исследования, при котором обнаруживают атипичные "мелкие" формы цитоплазматических включений (МЦПВ) хламидий, содержащие неразвивающиеся ретикулярные тельца [4,5].

Персистенция возбудителя требует особого подхода к больному. Считается, что применение антибиотиков при этой форме инфекции нецелесообразно, поскольку в неразвивающихся ретикулярных тельцах хламидий приостанавливаются метаболические процессы. Однако лечение проводить необходимо, так как сохранение хламидий в организме ведет к длительному существования инфекционного процесса, периодическим обострения и различным осложнениям, в частности, бесплодию. Наши исследования показали, что примерно у 75% больных ХП УГХ имеются различные нарушения иммунного статуса [3,6]. В Т-клеточном звене эти нарушения носят вариабельный характер, что сопровождается нарушением примерно у 50% больных иммунорегуляторного индекса (ИРИ). По сравнению с контрольной группой у больных статистически достоверно снижены относительные и абсолютные показатели естественных киллеров (CD16+), HLA DR-клеток, В-клеток (CD72+ и CD21+).

Исходя из данных о неэффективности антибиотика и при наличии иммунологических нарушений у больных ХП УГХ, после выявления персистирующей хламидийной инфекции мы провели больным курс иммунотерапии, не назначая антибиотиков. Пациентам рекомендовали отказаться от незащищенных половых контактов. После курса иммунотерапии мы обследовали больных на хламидии для определения результатов воздействя этого лечения на инфекцию.

Материалы и методы

Для иммунокоррекции в зависимости от иммунного статуса пациентов применяли различные иммуномодуляторы и адаптогены: тактивин, миелопид, метилурацил.

Арсенал имеющихся в распоряжении врача иммунокорректоров не позволяет, как правило, достичь высокой эффективности лечения, что связано, во-первых, с не всегда адекватным назначением препарата (без исследования иммунного статуса), во-вторых, со свойства некоторых иммуностимуляторов истощать и без того угнетенную иммунную систему. Постоянно ведется поиск более универсальных и более мягких препаратов иммуномодулирующего действия.

Нас заинтерисовал новый иммуномодулятор полиоксидоний (ПО).

ПО - N-оксидированное производное полиэтиленгии перазина - значительно повышает интенсивность антиновообразования в ответ на чужеродные антигены различной природы, повышает иммунную резистентность организма в отношении различных инфекций, оказывает неспецифическое защитное действие против широкого спектра патогенов, основанное на стимуляции иммунитета макроорганизма [7,8]. Препарат разработан в (...)-институт иммунологии. Под наблюдением находились 53 больных ХП УГХ, которых разделили на 2 группы. В 1-й группе применяли традиционные иммунокорректоры (тактивин, тималин, (...), метилурацил), в соответствии с выявленными нарушениями, во 2-й - ПО. Группы практически не отличались по полу, клиническим проявлениям и длительности инфекции. В 1-ю группу вошли 17 мужчин и 9 женщин в возрасте от 19 до 43 лет (средний возраст 29,9 года). У 3 больных длительность заболевания составляла не более 2 месяцев, у 3 - от 2 до 6 месяцев, у 2 - до 1 года, у 5 - от 1 до 2 лет, у 2 - более 2 лет, у 11 сроки ения установить не удалось. У 13 человек клинические проявления были слабо выражены: у 4 - зуд и жжение в мочеиспускательном канале, у 7 - незначительные выделения, у 6 - легкий дискомфорт, у 13 - их вообще не было. 23 из 26 больных ранее лечились от хламидиоза различными антибиотиками. Во2-ю группу включено 17 мужчин и 10 женщин. Длительность хламидийной инфекции 3 месяца - у 1 больного, от 4 до 12 месяцев - у 8 и больше 1 года - у 18 больных. У 18 больных симптоматика была скудной, у остальных ее не было. Все пациенты ранее лечились от хламидиоза различными антибиотиками. Уитывая рекомендации разработчиков ПО, мы решили отойти от коротких схем терапии, требующих ежедневных инъекций. В подгруппе А (17) больным вводили препарат внутримышечно по 6 мг 1 раз в сутки, первые Z-инъекции ежедневно, затем 2 раза в неделю, на курс 7 инъекций; в подгруппе Б (10) - по 12 мг 1 раз в сутки, первые 2 инъекции через день, затем 2 раза в неделю, на курс 5 инъекций. Контрольную группу составили 25 клинически здоровых доноров, соответствующего пола и возраста.

Результаты

После лечения 6 из 13 пациентов 1-й группы и 9 из 18 пациентов 2-й группы продолжали жаловаться на дискомфорт в области гениталий и незначительные выделения.

При контрольном иммунологическом обследовании больных 1-й группы после лечения констатирована нормализация некоторых показателей иммунного статуса. Так. в результате иммунокоррекции достоверно уменьшался лейкоцитоз, увеличивалось содержание лимфоцитов, восстанавливалось соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, происходило достоверное увеличение относительных и абсолютных показателей В-клеток (CD72+ и CD21+), причем показатели CD72+ приходили в соответствие с показателями доноров. По сравнению с контрольной группой, у пациентов после лечения оставались сниженными показатели клеток, несущих CD16+, CD21+ и HLA DR+.

При контрольном культуральном обследовании у 18 из 26 больных хламидий не выявилено, у 6 сохранилась персистенция. У 2 больных обнаружены обычные формы С. trachomatis, т. е. произошла реверсия микроорганизмов. После курса антибиотикотерапии у этих 2 больных хламидий исчезли. Излечение достигнуто в 77% случаев.

При иммунологическом обследовании больных 2-й группы в подгруппе А выявлена нормализация ИРИ, статистически достоверное увеличение относительных и абсолютных показателей CD21+, в подгруппе Б кроме этого отмечено статистически достоверное увеличение относительных и абсолютных показателей CD72+ и HLA DR+.

При контрольном культуральном исследовании урогенитального материала в подгруппе А у 15 из 17 пациентов хламидий не найдено. У 2 больных произошла реверсия и при исследовании обнаружены обычные формы С. trachomatis. Назначены антибиотики, позволившие ликвидировать инфекцию. В подгруппе Б результаты лечения были сравнимы с результатами, полученными в подгруппе А. У 8 из 10 пациентов хламидий не выявлено, у 1 произошла реверсия, а у 1 сохранились персистирующие формы хламидий. Всего из 27 пациентов хламидий не найдено у 23, реверсия отмечена у 3, персистенция сохранилась у 1 больного. Излечены 85%, а с учетом реверсии (так как в итоге излечение было достигнуто) у 96% пациентов.

Обсуждение

Таким образом, иммунотерапия и тщательный микробиологический контроль позволяют в ряде случаев отказаться от применения антибиотиков.

По-видимому, трудности, возникающие при лечении хронической инфекции, связаны с изменением взаимоотношений между макро- и микроорганизмом. Это происходит из-за изменений в состоянии как самих больных, так и микроорганизмов. Меняются свойства хламидий, что сопровождается образованием атипичных форм включений, т. е. хламидий становятся неспособными завершать свой цикл развития. Метаболические процессы в таких включениях приостанавливаются, следовательно, эта форма инфекции не поддается лечению антибиотиками бактериостатического действия.

Таких больных достаточно много. Не всегда есть возможность обследовать пациента культуральным методом, но персистенцию позволяют заподозрить клиникоэпидемиологические признаки: давность заболевания (месяцы и годы), скудость клинических проявлений или полное отсутствие симптоматики, многократное лечение различными антибиотиками, иммунологические нарушения и постоянное обнаружение С. trachomatis различными методами, возможное отсутствие хламидийной инфекции у половых партнеров.

Каких-либо упорядоченных сведений о перспективах лечения персистирующей хламидийной инфекции нет. Можно опираться лишь на данные о лечении длительно протекающей хламидийной инфекции без персистенции. При таких состояниях обычно рекомендуют сочетанную терапию антибиотиками и иммунокорректорами (тактивином, тималином, лейкинфероном, миепопидом и др.) [2,9]. Другие специалисты предпочитают назначать антибиотики в различных сочетаниях длительными курсами. Последний подход имеет существенные отрицательные стороны: длительный прием антибиотиков неблагоприятно воздействует на желудочно-кишечный тракт (нарушает работу печени и микроэкологию кишечника) [2], нервную, иммунную (угнетая иммунитет и аллергизируя организм больного), мочевыделительную системы. Кроме того при персистирующей инфекции антибиотики, по всей видимости, вообще неэффективны, о чем уже говорилось выше.

Выявленные нами иммунологичесие нарушения у больных ХП УГХ свидетельствуют об изменениях иммунного статуса при хронически протекающей инфекции, чем, вероятно, можно объяснить отсутствие полного подавления и элиминации патологического агента при персистирующей инфекции. В этом случае устанавливается условное равновесие между возбудителем инфекции и макроорганизмом.

Расширенное иммунологическое обследование, включающее функциональные тесты на определение естественной резистентности, показателей фагоцитоза и цитокинового статуса, возможно, дало бы более весомую информацию о состоянии иммунной системы у больных ХП УГХ.

Более низкие показатели излечивания у больных 1-й группы, по-видимому, свидетельствуют о недостаточной эффективности проведенной иммунотерапии. Необходимо дальнейшее совершенствование методов иммунокоррекции.

Высокая эффективность ПО связана с его влиянием на конкретные звенья иммуногенеза, установленные в эксперименте и на практике: он активирует миграцию подвижных макрофагов тканей, их способность фагоцитировать и переваривать патогенные бактерии, повышает эффективность кооперативного взаимодействия Т- и В-лимфоцитов в реакциях антителообразования в ответ на чужеродные антигены. ПО не нарушает естественных механизмов торможения иммунных реакций, не истощает резервных возможностей кроветворной системы [7,8].

Мы обратили внимание на еще одну особенность препарата - мягкость воздействия. Не вызывая резких сдвигов, он оказывает на иммунитет мягкое влияние, результаты которого сохраняются в организме. Следует отметить безопасность и хорошую переносимость ПО. Об этом говорят данные многочисленных испытаний. Мы не наблюдали каких-либо побочных эффектов препарата (ни субъективных, ни объективных).

При контрольном иммунологическом обследовании констатировано уменьшение разброса иммунологических показателей. Это свидетельствует, по-видимому, о стабилизации иммунной системы. У больных из подгруппы Б влияние на иммунитет было более существенным, что связано, вероятно, с увеличением дозы препарата. К сожалению, невозможность более широкого иммунологического обследования не позволила выявить все стороны влияния ПО на иммунную систему.

В процессе контрольного наблюдения в течение года у 3 пациентов подгруппы А и 1 из подгруппы Б вновь обнаружили персистирующие формы хламидий. Определить, что это - рецидивы или реинфекция - достаточно трудно, поскольку пациенты имели незащищенные половые контакты. Но даже, если расценивать эти случаи как рецидив, то все равно эффективность терапии остается достаточно высокой - 81%.

Выводы

1. Больных с персистирующей инфекцией необходимо лечить или, по крайней мере, длительно контролировать и наблюдать. При половых контактах эти больные должны пользоваться презервативами.

2. Выявленное разнообразие иммунологических нарушений свидельствует о необходимости иммунологического обследования больных персистирующим хламидиозом для выработки индивидуальных схем лечения.

3. При обнаружении нарушений в иммунной система нужно проводить соответствующую иммунокорригирующую терапию. Это дает возможность в ряде случаев добиться исчезновения персистирующей хламидийной инфекции, не прибегая к антибиотикам.

4. Применение ПО в качестве монотерапии эффективно при ХП УГХ.

Во всех случаях, чтобы успешно лечить хламидиоз и не дискредитировать те или иные лекарственные препараты, необходимо тщательное обследование и индивидуальный подход к больному.

 

Литература

  1. Машкиллейсон АЛ, Гомберг МА, Соловьев AM. ЗППП 1995а 5:28-33.
  2. Роль хламидий в патологии урогенитального тракта (по4 собие для врачей). М. 1996, 20 с.
  3. Гомберг МА, Соловьев AM, Еремина ОФ. ЗППП 1996; 4:32-371
  4. Орлова ОЕ, Рогачева ИФ, Шаткин АА. В кн: Хламидийные инфекции, под ред. Шаткина АА, М. 1986:20-25.
  5. Bregma ЕЕ, Gomberg МА, Orlova ОЕ. Infect Dis Obstet Gynecol
    1996; vol 4; 3:204-205.
  6. Gomberg MA, Solovyov AM. Infect Dis Obstet Gynecol 1996; vol 4; 3:205.
  7. Иванова AC, Дасаева АД, Демина ЮМ, Ларин АС. Тез. док4 лада I Всесоюзн. Имм.унол. Съезда, Москва 1989; Т. 1:311
  8. Некрасов АВ, Пучкова НГ, Иванова АС. Сб. тез. 3-го Рос. нац. конгр. "Человек и лекарство", Москва, 16-20 апрепь 1996 г., 1996:39.
  9. Ильин ИМ Медицинский вестник. 1993; 11:89-114.

Application of immunotherapy for managment of chronic persistent chlamydiosis

M.A. Gomberg, A.M. Solovyev, A.V. Nekrasov, A.S. Ivanova Moscow

 

A total of 53 clinical cases of chronic persistent chlamydiosi (CPC) were analysed: 26 were treated with traditional immuno modulators, while 27 - with new immunomodulator - polyoxidonium Cure was achieved in 77% patients of the first group and 96% patients of the second group. Provided thorough control аnd examination application of new immunomodulator open net approaches to treatment of CPC.

_______________________________

© М.А. Гомберг, A.M. Соловьев, А.В. Некрасов, А.С. Иванова

К оглавнению журнала "О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ" ╧4 1997 г.

Отзывы, раздел: Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧4 1997г.:

Ваше имя:
Отзыв:
Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>