ЗППП - заболевания передающиеся половым путем
Поиск лекарств : Аптеки Москвы|Каталог
ЗППП Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧4 1997г.
Сопутствующие заболевания

Несвоевременное лечение ЗППП способствует появлению сопутствующих заболеваний...

Форум ЗППП

Общение без последствий...

История читателя

Как я узнал о своей болезни...

Архив жирнала ЗППП

Полный архив журнала ЗППП на нашем сайте www.ozppp.ru
Материалы для специалистов: журнал ЗППП

ЖУРНАЛ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ ╧4 1997г.

Оригинальные статьи

Значение "проблемных" ЗППП в гинекологии и их лечение рулидом

А.Л. Тихомиров, О.В. Ващенко, К.С. Тускаев

Московский медицинский стоматологический институт

В последние годы особое внимание гинекологов привлекает постоянный рост заболеваний, передаваемых половым путем, особенно так называемых "новых ЗППП" (инфекции вызванные Chlamydia trachomatis, Ureaplas(...), Mycoplasma hominis). Несвоевременное или неадекватное лечение ЗППП приводит к хронизации процесса и является причиной контактных кровотечений, диспареунии, бесплодия, внематочных беременностей, тазовых болей, формирования опухолеподобных образований, причиняющих страдания и даже инвалидизирующих молодых женщин.

По данным эпидемиологических исследований, в случае бесплодного брака в различных отделах половых путей супругов практически всегда можно обнаружить хламидии или уреаплазмы. У 50% больных хламидиозом женщин отмечается бесплодие, у 85% - самопроизвольные выкидыши; при уреаплазменных инфекциях - 30 и 60% соответственно.

При наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы у 70% женщин выявлена хламидийная и уреаплазменная инфекция.

Отмеченный в России рост воспалительных заболеваний гениталий является следствием возросшей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения молодежи, проституции, пропаганды интимных услуг. В таких условиях необходима хорошо отлаженная система государственных и социальных мер, санитарно-просветительных мероприятий, диагностики.

Кроме того, в арсенале врачей должен быть антибиотик, спектр действия которого охватывал бы наиболее часто встречающиеся "проблемные" микроорганизмы, в том числе внутриклеточные возбудители. Учитывая информацию [1] о 100%-ном излечении хламидиоза роксипромицином (рулидом), мы использовали его у 280 гинекологических больных.

 

 

Рулид относится к группе эритромицина - основного макролида, не разлагающегося в желудочно-кишечном тракте. Как и другие макролиды, он обладает широким спектром действия, в том числе в отношении таких возбудителей, какхламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, действует на внутриклеточных паразитов, не ингибируется р-лактамазами инфекционных агентов, обладает синергизмом с фактором некроза опухолей 50% препарата выделяется почками, 50% - с желчью. Через 2 часа после энтерального введения в плазме крови создается оптимальная концентрация, через 10 часов - высокий уровень концентрации, период полувыведения -19 часов. Высокая концентрация антибиотика в тканях и секретах создается не только благодаря хорошему всасыванию из кишечника и диффузии, но и оптимального рН, быстрой пенетрации в фагоциты без подавления хемотаксиса, высочайшей концентрации в полиморфноядерных нейтрофилах и моноцитах больных, легкого преодоления мембран клеток.

Действие рулида, как и других макролидов, исходно бактериостатическое, однако за счет высоких концентраций в очаге достигается бактерицидный эффект. В связи с вышеописанными свойствами при катаральном воспалении развивается гиперсекреция, и в экссудате отмечается максимальная концентрация рулида. Известно, что при гнойном воспалении нарушается микроциркуляция и происходит локализация очага. В данном случае отмечается выраженное преимущество рокситромицина перед другими антибиотиками, даже перед локальным введением в очаг других антибиотиков, за счет его высочайших транспортных свойств. Отношение внутриклеточной концентрации рулида к внеклеточной составляет 34 в сравнении с пенициллинами (0,4), триметопримом (9), эритромицином (13).

В связи с тем, что рулид активен также в отношении большинства патогенных микроорганизмов, нет причин комбинировать его с другими антибактериальными препаратами при отсутствии трихомониаза у больных с воспалениями гениталий. При выявлении трихомонад лечение необходимо начинать с современных противотрихомонадных средств, так как трихомонады способны поглощать практически всех известных возбудителей венерических заболеваний, вызывая тем самым их интратрихомонадную персистенцию.

 

 

При назначении лечения рокситромицином мы ориентировались прежде всего на наличие воспалительного процесса. Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал позволял определять гиперемию в области наружного зева и вокруг него, отечность влагалищной части шейки матки, патологические выделения (мутные, слизистые), наличие сопутствующей эктопии; при хроническом процессе - утолщение и уплотнение шейки матки. При этом основными жалобами были серозногнойные бели, бесплодие, контактные кровотечения. Другие жалобы были связаны с поражением уретры, больших вестибулярных желез, эндомиометритами, сальпингоофоритами (при последних при лапароскопии выявляли высыпания на маточных трубах и яичниках типа мелкой манной крупы и гидатиды маточных труб). Основными возбудителями были хламидии и уреаплазмы, выявленные с помощью иммуноферментных и генетических методов исследования.

Всем больным и их половым партнерам назначали рулид по стандартной схеме - 150 мг 2 раза в сутки за 15-20 минут до еды в течение 10-15 дней в зависимости от выраженности и длительности существования воспалительного процесса. Важность назначения рулида партнерам пациенток обусловливалась высокой частотой простатитов и орхитов хламидийной этиологии у мужчин. При простатитах 15-дневной терапии оказывалось достаточно, при эпидидимитах - курс лечения продлевали до 3 недель.

Результаты лечения гинекологических больных - хорошие и отличные. Клиническая эффективность составила 100%, бактериологическая - не менее 85% (контрольные исследования цервикальной слизи на специфические участки ДНК соответствующих возбудителей).

В итоге 4 женщины, страдающие бесплодием от 6 до 8 лет и готовящиеся к гистеросальпингографии, забеременели сразу же после окончания курса лечения супружеской пары рулидом. У больных, предъявлявших жалобы на бели и контактные кровянистые выделения в связи с эндоцервицитом, эти симптомы исчезали за 10 дней лечения рулидом. При хламидийных сальпингоофоритах и формирующихся тубоовариальных образованиях последние быстро регрессировали, что давало возможность снять вопрос об оперативном лечении этих пациенток. У молодых женщин с воспалительными эктопиями шейки матки "проблемной" этиологии после лечения рулидом эрозии эпителизировались без применения деструктивных методов коагуляции, что особенно ценно у нерожавших женщин.

Рулид давал не только быстрый клинический эффект, как при лечении в стационаре, так и при его назначении амбулаторно, но и надежно обеспечивал бактериологическую санацию перед инвазивными вмешательствами, что обеспечило профилактику послеоперационных воспалительных осложнений и тем самым снижение риска развития миомы матки.

Многими исследователями отмечено, что развитию миомы матки предшествуют хронические воспалительные заболевания верхних половых путей [3,4]. При этом снижаются естественные защитные механизмы организма.

В связи с распространением "агрессивных" методов в акушерстве (кесарево сечение) и гинекологии (гистероскопия, лапароскопия, диатермокоагуляция и криотерапия эктопий шейки матки, диагностические выскабливания, аборт и т. д.) вероятность заболевания миомой матки как субституции поврежденного миометрия возрастает, а присоединение инфекционного воспалительного процесса в условиях послеоперационной иммуносупрессии еще больше увеличивает ее.

 

 

При подготовке больных к инвазивным внутриматочным вмешательствам Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginam либо не выявляются рутинными бактериологическими методами, либо не элиминируются при лечении многими распространенными антибактериальными препаратами. Имея, как правило, скудные клинические проявления и не диагностированные в предоперационном периоде, в условиях операционного стресса и послеоперацй онной иммуносупрессии эти инфекции часто приводят к развитию воспалительною процесса в матке, в частности, за счет реактивации длительно существующей инфекции, персистирующей в субэпителиальных слоях.

Лейомиома матки - самое распространенное доброкачественное реактивное опухолевидное образование, состоящее из гладкомышечных элементов, которое становится гормонально-зависимым при увеличении объема и подвергается последующему фиброзированию в условиях тканевой гипоксии. Это заболевание встречается у 15-20% женщин старше 30 лет, до 40% женщин старше 40 лет, составляет 14-15% в структуре гинекологической заболеваемости и до 80% операций в гинекологии.

Мы провели бактериологическое исследование мазков из центра удаленных, длительно существующих фиброзированных узлов миомы матки в сравнении с толщей окружающего миометрия, эндометрием и серозным покровом. Результаты указывают на многократное повышение количества микробной флоры в миоматозных узлах в сравнении с окружающими тканями (рис. 11 6, см. цветную вклейку). Идентификация флоры с использованием разработанной нами методики забора материала и высокоспецифичной полимеразной цепной реакции на специфические участки ДНК возбудителей показало наличие в миоматозных узлах персистирующих "проблемных" возбудителей, передаваемых половым путем.

При морфологическом исследовании миометрия выявлены скопления гладкомышечных клеток вокруг воспалительных инфильтратов и эндометриоидных гетеротопий в мышечном слое маток, удаленных по поводу миомы, эндометриоза, эндомиометрита в сочетании стубоовариальными воспалительными образованиями. Следовательно, миома матки может представлять собой особый вид продуктивной воспалительной реакции специализированной ткани. Другим косвенным подтверждением этого являются проведенные нами исследования митотической активности, показавшие, что миомы матки характеризуются крайне низким митотическим индексом, редкостью патологических митозов, превалированием профаз или примерно одинаковым соотношением митозов на стадии профазы и метафазы. Это также характеризует миому матки как опухолеподобный просгиферат неэпителиальной природы, становящийся гормонально-зависимым при нарастании биомассы экстрацеллюлярного матрикса, в котором сосредоточены рецепторы к половым гормонам и тканевые факторы роста. Проведенный нами анализ микроспектрофотометрического определения содержания ДНК в ядрах гладкомышечных клеток миомы и окружающего миометрия не выявил различий в оптической плотности и плоидности, что лишний раз позволяет рассматривать миому матки с точки зрения репаративной воспалительной регенерации, а не опухолевого процесса.

Патогенетическим вариантом профилактики миомы матки могло бы быть предупреждение возникновения повреждающих миометрий факторов. Сознавая их множественность и особенности специфических функций женского организма, можно, однако, пытаться предупредить некоторые мультиформные повреждения, связанные с абортами и диагностическими выскабливаниями. Россия по этому показателю занимает второе место в мире.

Нами получены хорошие результаты для предупреждения инфекционных осложнений после выскабливания стенок матки за счет использования рулида в пред- и постеоперационном периоде. Обследовано 100 больных в возрасте от 17 до 57 лет, поступивших в стационар для проведения медицинского аборта или лечебно-диагностического выскабливания. Все больные имели на руках нормальные результаты влагалищных и цервикальных мазков, выполненных в лабораториях женских консультаций.

В день поступления, за 2 часа до операции 60 больным назначили рулид, однократно 300 мг. В последующее 9 дней амбулаторно по 150 мг 2 раза в день. Остальным 40 пациенткам, составившим контрольную группу превентивная антибактериальная терапия не проводилась. В результате ни у одной из больных основной группы через 10 дней при явке за ответом гистологического исследования не было выявлено воспалительных осложнений.

В контрольной группе у 18 больных (45%) в послеоперационном периоде развились осложненияя в виде ясного воспалительного процесса внутренних половых органов. При специальном бактериологическом исследовании цервикального отделяемого с использованием полимеразной цепной реакции и иммуноферментных методов у них были выявлены хламидии, уреаплазмы, нередко в сочетании с микоплазмами и гарднереллами. Для определения эффективной тактики лечения этих больных было проведено изучение чувствительности микрофлоры цервикального канала к антибактериальном препаратам. При этом использование экспресс-методов позволяло получать данные антибиотикограмм в первые же сутки после диагностики воспалительного осложнения. Распределение чувствительности микрофлоры и эффективности препарата показала 100%-ную чувствительность к рулиду.

В связи с этим больной и половому партнеру назначалось лечение рулидом по обычной схеме (150 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней). Другие антибактериальные препараты не назначали.

В результате проведенной терапии отмечено клиническое излечение всех больных, которое сопровождалось исчезновением болей внизу живота, тошноты, гнойных и кровянистых выделений из половых путей, нормализацией температуры тела и количества лейкоцитов в крови, уменьшением СОЭ. После окончания лечения в мазках из цервикального канала нормализовалось количество лейкоцитов, отсутствовали хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы. Следует отметить, что в группе пациенток, принимавших рулид, не отмечено возникновения кандидозных кольпитов, в связи с отсутствием его воздействия на колонизационную резистентность [4], что не требовало применения противогрибковых средств.

Таким образом, рулид (рокситромицин) является высокоэффективным средством борьбы с возбудителями заболеваний, передаваемыми половым путем "проблемной" этиологии, не обладает иммуносупрессивным и колонизационным действием, вследствие чего может использоваться для профилактики миомы матки - простой мышечной гипертрофии, в частности, при инвазивных гинекологических вмешательствах.

 

Литература

  1. Van Schonwenburg, De Вгиуп. A randomized comparative study of the efficacy and tolerance of Roxitromycin and Doxycycline in the treatment of women with positive endocervical cultures in an in-vitro fertilization programme. 17-th Int Congress of chemotherapy. Berlin 1991, 23-28.
  2. Василевская Л.Н. и соавт. Клиника, диагностика и лечение хронического воспаления придатков у больных миомой матки. Акушерство и гинекология 1975; 5:18-23.
  3. Delahousse G. et af. Les lesions associees au f/brom utehn a propos de 207 observations. Rev Franc Gynec 1974; 69 (5):321-324.
  4. VollardE. Influence of amoxycillin, erythromycin and roxithromycin on colonisation resistance and on appearance of secondary colonisation in healthy volunteers. J Antimicrob Chem 1987; 20 (SupplB):131-138.

Importance of "problematic" STD in gynecology and their treatment with rulid

A.L. Tikchomirov, O.V. Vashenko, K.S. Tuskaev
Moscow

 

The rezulting data on management of 208 gynecological patients with roxithromicin (rulid) has been evaluated. Clinical efficacy comprised 100%, bacterioligical not less than 85%. Administration of rulid before invasive intervention appeared to be effective in prevention of postoperative complications and decrease in the risk of developement of uterus myoma.

_______________________________

© А.Л Тихомиров. О.В. Ващенко, К.С. Тускаев

К оглавнению журнала "О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ" ╧4 1997 г.

Отзывы, раздел: Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧4 1997г.:

Ваше имя:
Отзыв:
Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>