ЗППП - заболевания передающиеся половым путем
Поиск лекарств : Аптеки Москвы|Каталог
ЗППП Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧4 1997г.
Сопутствующие заболевания

Несвоевременное лечение ЗППП способствует появлению сопутствующих заболеваний...

Форум ЗППП

Общение без последствий...

История читателя

Как я узнал о своей болезни...

Архив жирнала ЗППП

Полный архив журнала ЗППП на нашем сайте www.ozppp.ru
Материалы для специалистов: журнал ЗППП

ЖУРНАЛ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ ╧4 1997г.

Обзорная информация

Лабораторная диагностика заболеваний, передаваемых половым путем, в лабораториях США. Результаты национального исследования

К.М. Бек-Сагуэ, Дж.Р. Кордтс, К. Браун, С.А. Ларсен, К.М. Блэк, Дж.С. Нэпп, Дж.С. Риддерхоф, Ф.Г Барнес, С.А. Морс(1)

Обоснование и цели: Диагностика многих заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), требует лабораторного исследования. Авторы провели оценку эффективности внедрения новых тестов и новых официальных правил при тестировании на ЗППП.

Схема исследования: Анкеты направлялись по почте в лаборатории, отобранные методом случайной выборки из числа перечисленных в справочной базе данных по ЗППП. Анкеты содержали вопросы о тестах, выполняемых лабораториями, изменениях в их числе и причинах этих изменений.

Результаты: Проведен анализ ответов, поступивших из 405 лабораторий. Большая часть лабораторий, от которых был получен ответ, собирали образцы для постановки нетрепонемных тестов на сифилис (352 из 405, 86,9%). Поскольку вся поступающая из лабораторий информация уточнялась с учетом последних новых данных, число лабораторий, сообщивших о тестировании на Chlamydia trachomatis, возросло со 160 из 405 (39,5%) до 288 из 405 (71,1%); однако тестирование на гонорею и шанкроид снизилось (с 365 из 405, 90,1%,до 328 из 405, 81%, и с 182 из 405,44,9%, до 32 из 405, 7,9% соответственно). Из 364 ответов на вопрос об изменениях в числе используемых тестов за последние 2 года 249 (68,4%) лабораторий сообщили об отсутствии каких-либо изменений, 81 (22,3%) - об увеличении и 37 (10,2%) - о снижении числа тестов. К числу наиболее часто вводимых новых тестов относились некультуральные тесты на С. trachomatis (34 из 81, 42%), причем наиболее распространенной причиной их введения было целевое финансирование (25 из 81, 30,9%). Из числа диагностических тестов чаще исключались культу-ральные методы и окраска мазков по Грамуна гонорею (15 из 37,40,5%), а также другие методы внутреннего пользования (9 из 37, 24,3%). Большая часть лабораторий, которые прекращали использование тех или иных тестов, указывали в качестве причины принятие Постановления о совершенствовании клинической лабораторной диагностики (34 из 37, 91,9%; 95%-ный доверительный интервал - 78,1%; 98,3%).

Выводы: Число лабораторий, проводящих лабораторные исследования на С. trachomatis, возросло по мере увеличения финансирования и доступности некультуральных тестов, однако число лабораторий, проводящих исследования на шанкроид и гонорею, снизилось. Введение в действие Постановления по усовершенствованию клинической лабораторной диагностики может быть причиной снижения числа лабораторий, проводящих тестирование на ЗППП.

В США ЗППП относятся к числу наиболее часто регистрируемых [1-3]. Многие ЗППП протекают бессимптомно или с неспецифическими симптомами и их диагностика требует лабораторного подтверждения [4]. Диагностика ЗППП может иметь важные социальные и медико-юридические последствия. В этой связи точная постановка диагноза ЗППП, а также подтверждение ответа на проводимое лечение, имеет большое значение для здравоохранения.

Поправки к Постановлению о совершенствовании клинической лабораторной диагностики (CLIA), принятые Конгрессом в 1988 году, были направлены на повышение качества лабораторных тестов: методы были классифицированы по уровням сложности, и для каждого уровня установлены свои правила [5]. Правила в CLIA были изменены с целью уменьшения нагрузки на лаборатории системы здравоохранения и обеспечения постоянного предоставления ими основных диагностических услуг [6]. Однако эти правила могут влиять на желание сотрудников этих учреждений выполнять лабораторные диагностические тесты [7,8].

В США существует определенная обеспокоенность по поводу того, что недостаточное использование лабораторного тестирования из-за недоступности реагентов или других ресурсов приведет к неполной регистрации и получению неточных данных при надзоре за некоторыми ЗППП [9]. Фактически, спектр тестов, используемых при диагностике ЗППП, оказывает влияние на число регистрируемых случаев. Однако до сих пор отсутствуют национальные данные для оценки следующих параметров: какие учреждения предлагают тестирование на различные ЗППП, каковы тенденции в области лабораторной диагностики и что необходимо предпринять в будущем для обучения и поддержки этой службы. В задачи настоящего исследования входило изучение спектра лабораторных тестов, предлагаемых в американских медицинских учреждениях, проводящих диагностику и лечение ЗППП, определение потребностей в области образования и ресурсов, а также возможного влияния введения новых правил CLIA на доступность лабораторного обследования на ЗППП.

Методы

Исследование

Данное исследование проводилось Ассоциацией директоров лабораторий службы здравоохранения штатов и территорий в сотрудничестве с Отделами лабораторных исследований СПИДа, ЗППП/туберкулеза и профилактики ЗППП, относящихся к Центрам по контролю и профилактике заболеваний (CDC). В качестве источника данных о лабораториях использовалась Национальная справочная база данных по ЗППП ("горячая линия"). Эта база данных включает всеобъемлющий список лабораторий, входящих в Американскую ассоциацию общественного здоровья. Список включает лаборатории, проводящие диагностику и тестирование на месте и "горячие линии", которые предоставляют информацию по ЗППП в США. Список составляется Отделом профилактики ЗППП. Периодически информация в указанной базе данных обновляется путем контакта с персоналом указанных учреждений, чтобы определить, для диагностического тестирования каких заболеваний они производят отбор проб. Год проведения последнего обновление сведений указан в базе данных.

Методом случайной выборки были отобраны 1000 лабораторий из 4032, имеющихся в базе данных. В исследование были включены все лаборатории, расположенные в 25 городах с населением более 200000 человек (эти города, в которых регистрируются самые высокие показатели заболеваемости гонореей и сифилисом, обозначены как "города с высокой заболеваемостью" (ГВЗ) [10]. В связи с тем, что самые высокие показатели регистрируемых случаев ЗППП отмечаются в этих урбанизированных центрах, качество диагностики в этих местах будет оказывать наибольшее влияние на выявление заболеваемости. Типы учреждений были различными, причем каждое принималось в расчет только один раз (например, только как учреждение округа или штата, даже если оно предлагает также и клиническое обслуживание по ЗППП и/или услуги по планированию семьи). Учреждение относилось к клинике ЗППП или планирования семьи, если оно предоставляло только эти виды обслуживания.

Анкеты-опросники были разосланы в 890 лабораторий из всей выборки, причем в те, которые не относились к "горячим линиям" или консультационным центрам, но предлагали медицинские услуги по тестированию по крайней мере одного ЗППП с момента последнего обновления данных. Для всех представленных в выборке лабораторий регистрировались данные, касающиеся города или штата, в котором они были расположены, (например, ГВЗ), последний срок обновления данных, а также заболевания, для диагностики которых проводилось взятие проб на анализ и/или тестирование в момент последнего обновления информации. Анкета включала вопросы о количестве посещений больных, числе и типах выполняемых тестов, участии персонала в квалификационном тестировании, проверках качества тестирования, изменениях в спектре диагностических тестов на протяжении последних 2 лет, а также причинах этих изменений. Этими данными располагали только респонденты.

Статистические методы

Данные анкет суммировали в CDC, а затем вводили и анализировали с использованием программы Epi Info, Version 5 [11]. Факторы риска и степень взаимосвязи определяли путем сравнения различий между группами с использованием нескорректированного анализа методом хи-квадрат или точного двустороннего критерия Fisher, на безусловные вариабельные, а также теста Kruskal-Wallis для двух групп (эквивалентных тесту суммирования рангов Wilcoxon) для непрерывных вариабельных. Показатели риска (ПР) использованы для оценки меры взаимосвязи. Различия между группами считались статистически значимыми, если Р<0,05, или при 95%-ном доверительном интервале, не превышающем

Результаты

Изученная популяция и показатели ответа

Из анкет, отосланных в 890 учреждений, вошедших в выборку, 587 (63,7%) были возвращены; из них 182 вернулись незаполненными, так как в 1993 году эти учреждения уже не занимались лечением больных, или по той причине, что в момент последнего обновления данных они были уже закрыты. Данные проанализированы по 405 из 818 (49,5%) ответивших лабораторий, которые не относились к "горячим линиям" и не прекратили обслуживания пациентов на месте. Большая часть ответивших учреждений относились к окружным (220 из 405, 54,3%) или городским отделам здравоохранения (46, 11,4%), клиникам планирования семьи (21, 5,2%), больницам (20, 4,9%) и клиникам ЗППП (16, 4%). В число респондентов также вошли клиники для лечения больных с синдромом врожденного иммунодефицита, индейские учреждения здравоохранения, студенческие медицинские центры и другие (80 из 405,19,8%). Время последнего обновления данных - с 1988 по 1990 год для 297 (73,3%), 1991 год - для 16 (4%), 1992 год - для 70 (17,3%) и 1993 год - для 22 (5,4%) респондентов. Число бопьных, обследующихся ежегодно по поводу жалоб или для скрининга на ЗППП колебалось от 0 до 56971 (средняя -5379; медиана -1114).

Среди вошедших в выборку 818 учреждений, предлагавших услуги пациентам в 1993 году, показатель ответа был более чем в два раза выше в окружных и городских отделах здравоохранения, комбинированных с ЗППП-клиниками, чем среди центров планирования семьи и других учреждений (табл. 1).

 

Таблица 1
Таблица 1. Показатели ответа в зависимости от характеристик лаборатории, Национальное исследование лабораторного тестирования, 1994 (n = 818)
Характеристики
Показатель ответа (%)
Показатель риска

(95% доверительный интервал)

Значение Р
Tиn  учреждения
Отдел здравоохранения округа
220/324 (67,9)
2,0 (1,7; 2,4)
<0,001
Отдел здравоохранения города
46/77 (59,7)
ЗППП клиники
16/32(50,0)
Клиники планирования семьи
21/62 (33,9)
Другие
102/323(31,6)
Местонахождение учреждения
ГВЗ
58/141 (41,1)
0,8(0,7; 1,0)
0,03
Другое
347/677 (51,3)

 

Доля ответивших была ниже среди лабораторий, расположенных в ГВЗ, но значительных вариаций в зависимости от региона, года последнего обновления данных или заболеваний, на которые проводилось тестирование в год последнего обновления данных, не отмечалось.

Тестирование на сифилис

Большая часть респондентов (357 из 405, 88,2%) сообщили о проведении тестирования на сифилис каким-либо методом к моменту последнего обновления данных. 352 из 405 (86,9%) респондентов 1994 года сообщили о том, что они могут проводить тестирование на сифилис (в 1993 году только 303 из 405,74,8%, сообщили о взятии проб для тестирования на сифилис), и 58 из 405 (14,3%) выполняли нетрепонемные тесты непосредственно в лаборатории. В 1993 году в большинстве лабораторий собирали пробы для ускоренного плазмареагинового теста (164 из 303, 54,1%) или VDRL-теста (63 из 303, 20,8%) или ставили их сами. Большая часть из них (255 из 405,63%) также собирали образцы сывороток для постановки трепонемных тестов. Те лаборатории, которые собирали образцы сывороток для постановки нетрепонемных или трепонемных тестов, чаще сообщали о том, что постановка тестов осуществлялась в лабораториях департамента здравоохранения штата (142 из 405, 35,1% и 185 из 405, 45,7% соответственно). Отделы здравоохранения округов проводили постановку нетрепонемных и трепонемных тестов для 62 из 405 (15,3%) и 29 из 405 (7,2%) лабораторий соответственно. О количественном тестировании с определением титров указывалось в сообщениях 253 из 405 (62,5%) лабораторий, в большинстве случаев - в лабораториях департамента здравоохранения штата (164 из 253, 64,8%), отделе здравоохранения округа (50,19,8%), или на месте (37, 14,6%). Нетрепонемные тесты чаще выполнялись в лабораториях, которые принимали участие в программах квалификационного тестирования, в лабораториях ГВЗ или тех, которые одновременно функционировали как клиники ЗППП (таблица 2).

Таблица 2
Характеристики лабораторий, которые занимаются постановкой нетрепонемных тестов (НТ) на месте, Национальное исследование лабораторного тестирования, 1994 (n= 405)
Характеристика Число
лабораторий
Лаборатории, ставящие НТ на месте (%) Показатель риска (95% доверительный интервал) Значение Р
Квалификационные тесты
Да
206
51 (24,8)
7,0
<0,001
Нет
199
7 (3,5)
(3,3; 15,1)
Местонахождение учреждения
ГВЗ
58
27 (46,6)
5,2
<0,001
Другое
347
31(8,9)
(3,4; 8,1)
Тип учреждения
Клиника ЗППП
16
8 (50,0)
3,9
<0,001
Другой
389
50 (12,9)
(2,2; 6,8)

 

Только 90 из 405 (22,2%) лабораторий проводили темнопольную микроскопию; 13 (3,2%) выполняли прямую реакцию флуоресценции с антигеном Treponema pallidum, а 8 - использовали обе методики. Темнопольная микроскопия значительно чаще проводилась в лабораториях, обслуживающих более 1000 пациентов в год, участвующих в программах квалификационного тестирования, расположенных в ГВЗ или функционировавших одновременно как ЗППП-клиники (табл. 3).

Таблица 3
Характеристики лабораторий, проводящих темнопольную микроскопию, Национальное исследование лабораторного тестирования, 1994 (N = 405)
Характеристика
Число лабораторий
Лаборатории, проводящие темнопольную микроскопию
Показатель риска (95% доверительный интервал)
Значение Р
Квалификационные тесты
Да
206
73 (35,4)
4,2
<0,001
Нет
199
17 (8,3)
(2,5;6,8)
Местоположение учреждения
гвз
58
29 (50,0)
2,8
<0,001
Другое
347
61 (17,6)
(2,0;4,0)
Тип учреждения
Клиники ЗППП
16
11 (68,9)
3,4
<0.001
Другой
389
79 (20,3)
(2,3;5,0)
Число больных
>1000 в год
161
56 (34,8)
2.5
<0.001
Другие
224
34(13,9)
(1,7;3,6)

Спинномозговая пункция проводилась в 29 из 405 (7,2%) лабораторий. Отбор и направление проб для определения содержания белка, подсчета клеток и (обычно в отделах здравоохранения штата) постановку VDRL-теста с СМЖ проводились в 23, 25 и 16 лабораториях соответственно; только 2 лаборатории ответили, что исследуют СМЖ в тесте с флуоресцирующими трепонемными антителами.

В связи с обеспокоенностью по поводу трансплацентарной передачи сифилиса плоду и тем фактом, что некоторые эксперты рекомендуют различные методы лечения беременных женщин с ранним сифилисом, тестирование мочи на беременность может быть полезным при ведении таких больных [12]. Тестирование на сифилис мочи женщин с ранним сифилисом проводилось в 153 из 405 (37,8%) лабораторий-респондентов.

 

Таблица 4
Характеристики лабораторий, проводящих постановку теста на беременность с пробами мочи у женщин с ранним сифилисом, Национальное исследование лабораторного тестирования, 1994 (n = 405)
Характеристика
Число лабораторий
Лаборатории, проводящие тестирование на беременность
Показатель риска (95% доверительный интервал)
Значение Р
Квалификационные тесты
Да
206
103 (50,0)
2,0
<0,001
Нет
199
50 (25,1)
(1,5; 2,6)
Местоположение лаборатории
ГВЗ
58
32 (55,0)
1,6
0,003
Другое
347
121 (34,8)
(1,2; 2,1)
Тип лаборатории
Городской или
окружной отдел
здравоохранения
266
110(41,4)
1,3
0,05
Другой
139
43 (30,9)
(1,0;1,8)

 

Тестирование мочи на беременность у женщин с ранним сифилисом чаще проводилось в тех лабораториях, которые участвовали в программах квалификационного тестирования, в ГВЗ или в лабораториях отделов здравоохранения округов или городов (табл. 4).

Тестирование на гонорею

Согласно полученным сообщениям, к моменту последнего обновления данных при обследовании на ЗППП наиболее часто использовались тесты на гонорею; при последнем обновлении данных 365 из 405 (90,1%) лабораторий-респондентов сообщили о тестировании на эту инфекцию. В момент проведение исследования 328 (81%) все еще выполняли определенный объем исследований, включая окраску мазков по Граму, культуральнье или некультуральные тесты. Окраска по Граму мазков из уретры мужчин или шейки матки у женщин проводилась в 170 из 405 (42%) и 111 (27,4%) лабораториях соответственно; тест на эстеразу лейкоцитов с пробами мочи - в 95 (23,5%). Для посева пробы отбирались 324 30%) лабораториями. Число посевов, сделанных в 1993 шоу; колебалось от 1 до 105736 (среднее значение - 3883; медиана - 535). Большая часть респондентов (197 из 324, 60.8%) отметили, что посевы на Neisseria gonorrhoeae проводились лабораториями департаментов здравоохранения округов (80, 24,7%) или штатов (63, 19,4%) или в самих лабораториях-респондентах (54 из 324, 16,7%). Пробы для постановки некультуральных тестов на гонорею отбирали в 77 из 405 (19%) лабораторий; 68 (16,8%) сообщили об использовании зондов на основе нуклеиновых кислот в 1993 году, а 9 стали выполнять этот тест с 1994 года [13].

Из 365 лабораторий, которые собирали образцы для посева или окрашивания по Граму в момент последнего обновления данных, в 1994 году 51 уже не собирала пробы для постановки этих тестов. Лаборатории, производившие отбор проб для постановки некультуральных тестов в 1993 году, реже остальных отбирали пробы для выделения культуры или окрашивания по Граму (табл. 5).

 

Таблица 5
Характеристики лабораторий, прекративших отбор проб на культивирование Neisseria gonorrhoeae или окраску мазкое по Граму, Национальное исследование лабораторного тестирования, 1994 (n = 365)
Характеристика
Число
лабораторий*
Прекращение отбора проб (%)
Показатель риска (95% доверительный интервал)
Значение P
Некультуральные тесты
Да
68
17(25,0)
2,2
0,004
Нет
297
34(11,5)
(1.3; 3,7)
Квалификационные тесты
Да
197
8(4,1)
0,16
Нет
168
43 (25,6)
(0,08; 0,3)
<0,001
>1000 пациентов в год
Да
157
15(9,6)
0,55
0,03
Нет
208
36 (17,3)
(0,31; 0,97)
Местонахождения
ГВС Другое
56 309
3 (5,4) 48 (15,5)
0,34
(0,1; 1,1)
0,04
*3а исключением 40 учреждений, которые не собирали пробы для лабораторной диагностики гонореи к моменту последнего обновления данных в 1993 году.

 

Напротив, лаборатории, персонал которых принимал участие в квалификационном тестировании, обслуживающие более 1000 пациентов в год или расположенные в ГВС, значительно реже прекращали сбор образцов на выделение культуры или окрашивание по Граму, чем другие (табл. 5). Отбор образцов для окраски по Граму или выделения культуры существенно не отличался в зависимости от типа лаборатории или региона.

Тестирование на бета-лактамазу проводилось только 119 из 405 (29,4%) респондентов. Большинство из них не проводили никаких других тестов на антибиотикочувствительность (314 из 405, 77,5%); из 91 лаборатории, проводившей другие тесты на антибиотикочувствительность, 39 (43%) исследовали все изоляты, 14 (15,4%) -определенную выборку и 20 (22%) - только изоляты от пациентов, у которых подозревали неудовлетворительный ответ на лечение. Шестьдесят лабораторий проводили определение устойчивости к пенициллину; из них 2 не изучали никаких других антимикробных агентов. Из всех лабораторий, проводивших тестирование на более чем один противомикробный агент, 38 определяли устойчивость к тетрациклину; 35 - к цефтриаксону, 21 - к спектиномицину, 18 - к ципрофлоксацину и 12 - к офлоксацину.

Тестирование на хламидии

О тестировании на Chlamydia trachomatis сообщили только 160 из 405 (39,5%) учреждений-респондентов в момент последнего обновления информации и 288 из 405 (71,1%) - в момент проведения данного исследования. Пробы отбирали для посева в 96 из 288 (33,3%) учреждений, которые проводили тестирование на Chlamydia trachomatis. Число больных, от которых брали пробы на культивирование в 1993 году в каждой лаборатории- респонденте, варьировало от 0 до 11560 (средняя - 480; медиана - 52). Пробы отбирали для проведения различных некультуральных тестов 254 из 288 (88%) учреждений; в их число входили ИФА (55 из 254, 21,6%), зонды с нуклеиновыми кислотами (51, 20,1%), прямые тесты с флуоресцирующими антителами (20, 7,9%), тесты на основе полимеразной цепной реакции (2, <1%); 126 из 254 учреждений (49,6%) не отметили, какими некультуральными тестами они пользовались. Число больных от которых брали пробы для некультуральных тестов в 1993 году, варьировало от 0 до 46137 (средняя - 2256; медиана - 450). Только 28 из 254 (11%) лабораторий, отбиравших пробы для постановки некультуральных тестов, сообщили, что положительные результаты были подтверждены выделением культуры или другими некультуральными методами. Многие сообщили, что некультуральные тесты выполнялись в лабораториях департаментов здравоохранения штата (117 из 254,46,1%) или округа (44,17,3%), или в частных лабораториях (64, 25,2%).

Из 245 учреждений, которые не сообщили о тестировании на Chlamydia trachomatis к моменту последнего обновления данных, 157 (64,1%) дали информацию о проведении определенного объема тестирования в процессе проведения исследования. Лаборатории в ГВС чаще дополняли спектр своих услуг подобным тестированием, чем лаборатории в других регионах (24 из 29, 82,7% против 133 из 216, 61,6%); ПР -1,3; 95%-ный доверительный интервал -1,1; 1,6; Р = 0,03). Среднее число посещений пациентами учреждений, которые дополнили свои возможности тестированием на С. trachomatis, было значительно выше, чем в тех, которые еще не сообщали о таком тестировании в исследовании 1994 года (5536 против 3063; Р = 0,002).

 

Таблица 6
Характеристики лабораторий, проводящих отбор образцов для тестирования на Chlamydia trachomatis, Национальное исследование лабораторного тестирования, 1994 (n=405)
Характеристика
Число лабораторий
Лаборатории, проводящие тестирование на C.trachomatis(%)
Показатель риска (95% доверительный интервал)
Значение Р
Квалификационные тесты
Да
206
170 (82,5)
1,4
<0,001
Нет
199
118(59,3)
(1,2; 1,6)
Местонахождение учреждения
ГВС
58
49 (84,5)
1,2
0,01
Другое
347
239 (68,9)
(1,1; 1,4)
Тип учреждения
Планирование
семьи
21
20 (95,2)
1,4
0,01
Другой
384
268 (69,8)
(1,2; 1,5)
Число больных
>1000 в год
161
126 (78,3)
1,2
0,01
Другие
244
162(66,4)
(1,0; 1,3)
Регион
Вашингтон.Орегон
Калифорния
35
32 (91,4)
1,3
0,006
Другие
370
256 (69,2)
(1,0;1,5)

 

Дополнение новыми тестами не было связано с типом лабораторий. Однако из всех 405 респондентов чаще предлагали услуги по тестированию на С. trachomatis лаборатории центров планирования семьи, лаборатории, расположенные в ГВС, расположенные в трех западных штатах (Орегон, Вашингтон и Калифорния), обслуживающие более 1000 пациентов в год или участвующие в программах квалификационного тестирования (табл. 6).

Тестирование на другие ЗППП

В момент последнего обновления данных 182 из 405 (44,9%) респондентов сообщили о проведении тестирования на шанкроид. Однако в момент проведения исследования, только 32 из 405 (7,9%) сообщили об отборе проб для выделения культуры Haemophilus ducreyi.

Тип использовавшейся питательной среды указывался только в 18 из 32 (56,3%) ответов; большая часть лабораторий пользовалось шоколадным или обогащенным шоколадным агаром. Число проб, взятых для посева в 1993 году в большинстве лабораторий, которые сообщили о тестировании на шанкроид, колебалось от 0 до 868 (средняя - 71, медиана - 0). Не обнаружено существенных отличий между учреждениями, которые проводили тестирование на шанкроид при последнем обновлении данных, но не сообщили об этом тестировании при проведении данного исследования, а также теми, по сообщал о тестировании на шанкроид ранее и продолжает проводить его сейчас. Однако лаборатории в ГЗЗ. городских клиниках, клиниках ЗППП или клиниках с большим числом посетителей чаще информировали о сборе образцов для посева на Н. ducreyi, чем другие (табл. 7).

 

Таблица 7
Характеристики лабораторий, проводящих отбор проб для выделения культур Haemophilus ducreyi, Национальное исследование лабораторного тестирования, 1994 (n=405)
Характеристика
Число
лабораторий
Лаборатории, проводящие тестирование на H.ducreyi
Показатель риска (95% доверительный интервал)
Значение Р
Местоположение лаборатории
ГВС
58
11 (19,0)
3,1
0,002
Другое
347
21 (6,1)
(1,6; 6,2)
Тип лаборатории
ЗППП клиника или
городской отдел
здравоохранения
62
10(16,1)
2,5
0,01
Другие
343
22 (6,4)
(1,3; 5,1)
Число больных
>1000 в год
161
19(11,8)
2,2
0,02
Другое
244
13 (5,3)
(1,1; 4,4)

 

При последнем обновлении данных образцы для диагностики герпеса отбирались 213 (52,6%) лабораториями-респондентами; к моменту нашего исследования тхюы отбирались для посева 197 (48,6%), а для поставов» некультуральных тестов - 47 (11,6%) лабораториям. Число проб, отобранных для культуральных и некультуральных тестов, варьировало от 0 до 5527 (средняя -149, медиана - 24) и от 0 до 2730 (средняя - 109; медиана-0) соответственно. Цитологические тесты (мазки Tzank'a) выполнялись в 25 из 47 (53,2%) лабораторий. а ИФА - в 22 из 47 (46,8%) лабораторий, сообщивших об использовании некультуральных тестов.

Только 13 (3,2%) лабораторий сообщили, что они получали пробы для темнопольной микроскопии, выделения культуры Н. ducreyi и тестирования на герпес, что позволяло им, в соответствии с имеющимися рекомендациями [12], ставить специфический диагноз всем пациентам с язвенным поражением гениталий. Эти лаборатории были расположены в Калифорнии (4), Нью-Йорке (4), Техасе (2), Айдахо (1), Огайо (1) и Орегоне (1); 7 из 13 (53,9%) находились в ГВС.

Изменения в тестировании

Относительно изменений в тестировании за последние 2 года 249 из 364 (68,4%) лабораторий ответили, что не произошло никаких изменений в типе предлагаемых тестов, 81 (22,2%) сообщила об увеличении числа предлагаемых тестов и 37 (10,2%) - об уменьшении. К наиболее часто вводимым методам относились некультуральные тесты на С. trachomatis (34 из 81,42%), обычно тесты с нуклеиновыми зондами; наиболее частой из упоминавшихся причин введения этих тестов было увеличение целевого финансирования (25 из 81, 30,9%). Чаще всего прекращали проведение культурального исследования и окрашивания по Граму на N. gonorrhoeae (15 из 37,40,5%). На втором месте по прекращению постановки были различные тесты, производимые на местах, включающие темнопольную микроскопию, исследование влажных препаратов и исследование препаратов, обработанных КОН (10 из 37, 27%). В основном уменьшение числа тестов было связано с неспособностью лабораторий отвечать требованиям CLIA (34 из 37, 91,9%; 95%-ный доверительный интервал, 78,1%; 98,3%). Лаборатории центров планирования семьи чаще чем другие учреждения уменьшали число предлагаемых тестов (5 из 20, 25% против 32 из 344, 9,3%; ПР - 2,5; 95%-ный доверительный интервал, 1,2; 6,2; двусторонний критерий Фишера, Р=0,04).

Обсуждение

Результаты проведенного исследования дают основание предположить, что число лабораторий, получающих образцы для лабораторной диагностики некоторых ЗППП снижается. Снизилась доля лабораторий, производящих посев на N. gonorrhoeae (диагностический тест на ЗППП, который наиболее часто использовался к моменту последнего обновления данных), а также лабораторий, осуществляющих диагностику на местах с помощью таких тестов, как исследование влажных препаратов, препаратов, обработанных КОН при вагинальных выделениях, и окрашивание по Граму генитальных выделений. Большинство лабораторий не имеет возможностей для проведения темнопольной микроскопии, а многие сообщают, что не проводят диагностического тестирования на местах. Несмотря на то, что в некоторых лабораториях выполнение тестов на местах было заменено на отбор проб, которые можно транспортировать в другие лаборатории, например, для диагностики гонореи с помощью генных зондов, другие полностью отказались проводить лабораторное обследование на ряд заболеваний. Сужение спектра предлагаемых анализов было главным образом связано с неспособностью выполнять требования CLIA, причем об этом чаще сообщали клиники планирования семьи. Даже некоторые лаборатории округов и штатов, хотя многие из них и расположены в ГВС, сообщали, что не проводят на месте нетрепонемные тесты или темнопольную микроскопию.

Напротив, число собираемых образцов для проведения некультуральных тестов на С. trachomatis увеличилось. Согласно ответам респондентов, это было связано с увеличением финансирования и персонала и наблюдалось в географических регионах, где имелось целевое финансирование исследований по изучению С. trachomatis, особенно в Регионе X, который включает Вашингтон [10,14].

Сообщения о прекращении тестирования не означали, что эти тесты выполнялись где-либо в другом месте; согласно полученной информации, пробы для большинства таких тестов, как выделение культуры N. gonorrhoeae, фактически перестали отбирать. Отчасти это было связано с материально-техническими проблемами хранения и транспортировки таких образцов в другое место. Во многих случаях оказалось легче полностью прекратить тестирование или, в лучшем случае, переключиться на некультуральные тесты (как при скрининге на гонорею). Снижение заболеваемости среди женщин такими ЗППП, как гонорея, могло оправдать прекращения скрининга в центрах планирования семьи для того, чтобы обеспечить рентабельность их работы; вместе с тем, учреждения, которые прекратили тестирование, не указывали на стоимость анализов в качестве причины.

Излишнее доверие к некультуральным тестам на N. gonorrhoeae может привести к снижению способности лабораторий выявлять тенденции в появлении антибиотикоустойчивых штаммов. В прошлом выявление резистентных штаммов привело к своевременным изменениям в рекомендациях по терапии [15]. Раннее определение антибиотикоустойчивости может быть поставлено под угрозу при сохранении тенденции прекращения выделения культур в пользу некультуральных тестов, которые, хотя и являются более дорогими, но не требуют инкубирования или интерпретации результатов на местах.

Прекращение тестирования на гонорею в лабораториях, где проходят обследование сексуально активные женщины с бессимптомной инфекцией, может привести к краху диагностики бессимптомной гонореи у женщин, а они могут составлять большинство больных [4]. Появление вагинальных выделений - недостаточно специфичный симптом для обоснования необходимости лабораторного обследования сексуально активных женщин; лабораторное тестирование в большинстве случаев поможет установить точный диагноз [16,17].

Исследования методом "влажной камеры" при цитологическом скрининге может существенно помочь в интерпретации результатов исследования аномальных мазков и снизить необходимость в получении повторных мазков и кольпоскопии [18].

Клиническая диагностика генитальных язв часто дает неточные результаты и без лабораторного подтверждения может привести к неправильной классификации 76% случаев [19,20]. В связи с тем, что генитальные язвы могут быть симптомом более чем одного из обычных ЗППП (сифилис, генитальный герпес, шанкроид) по меньшей мере у 3-10% больных, рекомендуется у пациентов с генитальными язвами проводить лабораторную диагностику на все эти заболевания [12]. Вместе с тем, в связи с трудностями выделения культуры Н. ducreyi во многих учреждениях диагностика шанкроида при генитальных язвах проводится только по морфологическим признакам или, в лучшем случае, с использованием реактивных серологических тестов на сифилис для исключения шанкроида. Многообещающей альтернативой может стать доступность тестов на основе полимеразной цепной реакции, которые не требуют специальных условий обработки и хранения проб в месте отбора, а пробы могут быть транспортированы в другие учреждения [21].

Снижение объема скрининга больных с бессимптомной инфекцией не только увеличивает спектр таких осложнений, как бесплодие, но также может снизить чувствительность методов надзора. При синдромном подходе к ведению симптоматических больных назначается несколько лекарственных средств, включая и ненужные, что может привести к побочным отрицательным реакциям, отказу от лечения и развитию антибиотикоустойчивости.

Увеличение числа медицинских учреждений, предлагающих услуги по тестированию на С. trachomatis, является одной из вдохновляющих находок этого исследования. Мы, однако, обеспокоены тем фактом, что тестирование на С. trachomatis некультуральными методами часто не предусматривает подтверждения их результатов, которое рекомендуется при обследовании популяций с низким уровнем заболеваемости [14]. Некультуральные тесты на С. trachomatis и N. gonorrhoeae пригодны для диагностики этих инфекций у сексуально активных взрослых лиц. Однако при наличии медико-юридических осложнений, например, при подозрении на изнасилование, диагноз следует ставить с использованием культуральных методов.

Некоторые характеристики проведенного исследования могут ограничивать интерпретацию результатов. Сравнительно низкий показатель числа лабораторий, приславших ответы, весьма проблематичен, в частности, из-за того, что респонденты существенно отличаются от нереспондентов по таким характеристикам, как тип учреждения, который сказывается на доступности диагностических исследований, и использование тестов. Мы не предпринимали систематических попыток проверить правильность ответов или проведения тестирования, хотя ограниченная информация, полученная при обзоре программ и телефонном подтверждении, позволила дать оценку ответам из нескольких учреждений. Некоторые вопросы требовали от персонала лабораторий определенного уровня понимания, которым он мог не обладать; поэтому, возможно, на ряд вопросов ответы не были даны или отрицалось, что некоторые типы подтверждающих тестов выполнялись.

Более того, частные лечебные учреждения, организации по охране здоровья и негосударственные клиники планирования семьи могли быть не полностью представлены в базе данных ЗППП "горячая линия", и, соответственно, в этом исследовании. Тот факт, что эти учреждения не сообщают о заболеваниях ЗППП, о которых дают информацию медицинские учреждения государственного сектора, допускает возможность, что многие шальные ЗППП получают обслуживание в этих учреждениях.

Результаты проведенного исследования вызывают озабоченность, главным образом связанную с тем влиянием, которое может оказать снижение объема лабораторного тестирования на надзор, ведение больных и усилия по контролю ЗППП. В настоящее время значительное увеличение выявления числа случаев бессимптомного течения инфекции, вызванной С. trachomatis у женщин, связано с увеличением объема тестирования, особенно в тех штатах, где ресурсы были направлены на программы скрининга [10]. Это позволяет предположить, что поразительное снижение уровня заболеваемости другими ЗППП частично может быть результатом снижения числа лабораторий, проводящих тестирование. Уменьшение числа зарегистрированных случаев шанкроида могло быть следствием снижения объема диагностических исследований из-за недоступности тестов, особенно если учесть, что в одном из американских городов исследование с помощью метода полимеразной цепной реакции выявило, что более одной трети мужчин с генитальными язвами были больны шанкроидом, иногда в сочетании с сифилисом, генитальным герпесом, или обоими заболеваниями [22].

Поскольку лаборатории сообщали о том, что прекращение тестирования было вызвано введением требований CLIA, следует подготовить руководство по проведению диагностических тестов в соответствии с правилами CLIA. Лаборатории, которые проводят ограниченное число лабораторных тестов, классифицируемых в CLIA как тесты средней сложности (в том числе окраска по Граму мазков из уретры и шейки матки, качественный ускоренный плазмареагиновый тест и темнопольная микроскопия), могут воспользоваться отказом от прежнего требования, согласно которому каждая клиническая лаборатория должна была получить отдельный сертификат CLIA. Некоммерческие и государственные лаборатории различных уровней могут сделать общий запрос на один сертификат для нескольких учреждений (42 CFR 493.35 и 493.43).

Это положение в регламенте CLIA обеспечивает определенные возможности и снижает затраты на регистрацию, обучение и требования к уровню персонала. Одиннадцать штатов уже имеют программы по поддержке лабораторного тестирования на ЗППП путем включения клинических лабораторий местных органов здравоохранения в множественные сертификаты, при управлении этих структур персоналом лабораторий органов здравоохранения штата [23]. Указанные положения могут оказаться недостаточными для обеспечения оптимального уровня доступности лабораторной диагностики. На примере диагностики ЗППП была поставлена проблема обеспечения точности лабораторного диагноза, причем выполнение требований CLIA может улучшить качество тестирования [24,25]. Риск, связанный со снижением доступности диагностических тестов, должен быть осознан всеми, но особенно центрами планирования семьи и частными клиниками, которые могут войти в противоречие с правилами CLIA.

_______________________________

(1)Laboratory diagnosis of sexually transmitted diseases in facilities within the United States. Results of a national survey. CM. Beck-Sague, J.R. Cordts, K. Brown, S.A. Larsen, CM. Black, J.S. Knapp, J.C. Ridderhof, F.G. Barnes, S.A. Morse. Division of STD Laboratory Research, National Centre for Infectious Diseases, Washington, DC, USA. Sexual Transm Dis, July-August, 1996; 23 (4):342-349.

К оглавнению журнала "О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ" ╧4 1997 г.

Отзывы, раздел: Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧4 1997г.:

Ваше имя:
Отзыв:
Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>